谷淵 樊和明

我院首例，Roux-en-Y術(shù)后并發(fā)膽管結(jié)石患者在內(nèi)鏡診療部成功接受經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+膽道子母鏡檢查+膽管結(jié)石取出術(shù)并治愈出院。

76歲高齡的張老先生因為反復(fù)發(fā)作的腹痛、發(fā)熱癥狀，入住我院消化內(nèi)科一病區(qū)，完善檢查后，診斷為膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎，然而，張老先生的情況有些復(fù)雜，30年前曾做過胃手術(shù)，具體手術(shù)方式是Roux-en-Y術(shù)。該手術(shù)需要將遠端胃切除，并截斷小腸，重新排列小腸位置，將遠端小腸斷端與近端胃連接，近端小腸斷端再與遠端小腸行腸腸吻合。由于胃腸道正常解剖結(jié)構(gòu)被改變，甚至比胃畢II式術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變還要復(fù)雜，內(nèi)鏡下尋找十二指腸乳頭開口會十分困難。如果內(nèi)鏡下不能找到十二指腸乳頭，就不能對乳頭插管進入膽管，更不能內(nèi)鏡下取出膽管結(jié)石，那樣的話就只有通過外科手術(shù)的方式取出膽管結(jié)石了，這樣的胃術(shù)后膽管結(jié)石病例在我院內(nèi)鏡診療部還是第一次遇到。張老先生及家屬商議后還是希望能夠內(nèi)鏡下取出膽管結(jié)石，避免二次手術(shù)。

為了能以最微創(chuàng)的治療方式為張老先生解決膽管結(jié)石梗阻問題，內(nèi)鏡診療部樊和明主任、谷淵副主任術(shù)前反復(fù)討論，還是決定嘗試為張老先生實施無痛內(nèi)鏡下ERCP取石操作。麻醉科劉合順醫(yī)師為患者實施靜脈麻醉后，內(nèi)鏡診療部副主任谷淵醫(yī)師為患者進行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡首先到達胃腸吻合口，在胃腸吻合口以遠20cm處，又找到腸腸吻合口。

該吻合口處可以見到2處腸腔，其中1處為輸出端，而另1處腸腔為輸入端，輸入端腸腔也就是通向十二指腸乳頭方向的腸腔。輸入端腸腔非常迂曲，內(nèi)鏡下經(jīng)輸入端腸腔尋找十二指腸乳頭開口極其艱難，經(jīng)過反復(fù)嘗試，在距腸腸吻合口40cm處終于成功找到了十二指腸乳頭。

隨后在插管過程中發(fā)現(xiàn)，該患者的十二指腸乳頭位置較為隱蔽，插管角度也不在正常方向，內(nèi)鏡下調(diào)整角度過程中腸腔蠕動頻繁，鏡身難以穩(wěn)定，鏡頭時常被十二指腸皺襞遮擋，嚴重影響視野，進行ERCP插管操作特別困難。為了方便對乳頭進行插管操作，特意應(yīng)用鈦夾1枚在乳頭對側(cè)進行標記，并退鏡至體外，將內(nèi)鏡頭端戴上透明帽，再次進鏡找到十二指腸乳頭。

有了透明帽的輔助，內(nèi)鏡下更好地顯露出了十二指腸乳頭，改善了視野。隨后谷淵醫(yī)師使用插管器械成功插管進入膽管并對乳頭進行小切開及適度擴張，然后由樊和明主任和張彬彬護師協(xié)助操作膽道子鏡以及取石器械，順利為張老先生實施了經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+膽道子母鏡檢查+膽管結(jié)石取出術(shù)，結(jié)石取出后可以看見較多膿液排出。

患者家屬本來抱有內(nèi)鏡下取石不成功的心理準備，然而當(dāng)家屬聽到膽管結(jié)石被全部取出的消息，頓時喜出望外，如釋重負，感激有加。ERCP術(shù)后，在消化內(nèi)科一病區(qū)醫(yī)護人員的精心照料下，患者康復(fù)順利，血淀粉酶、血常規(guī)等指標無明顯異常，腹痛、發(fā)熱癥狀未再出現(xiàn)。

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療部ERCP團隊始終秉持超級微創(chuàng)的治療理念，尤其是引進了胰膽管成像系統(tǒng)后，可以在直視下發(fā)現(xiàn)膽、胰管內(nèi)病變并給予精準治療，為膽胰疾病的診治帶來了極大的益處。

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療部

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